Рязанова А.Ю. Клинико-психологические основания выбора методик психодиагностики лиц с органическим расстройством при решении задач военно-экспертного оценивания
В периоды комплектования Вооруженных Сил пополнением значительно возрастает актуальность всестороннего и своевременного обследования и медицинского освидетельствования граждан, подлежащих призыву на военную службу. Выявление психических заболеваний в клинической практике представляет определенные трудности. Еще больше затруднено их выявление при амбулаторном психиатрическом освидетельствовании в военно-врачебных комиссиях.
Коллегия Минздрава России в 2001 г. отметила, что среди причин, препятствующих призыву молодежи в Вооруженные Силы, психические расстройства занимают одно из ведущих мест (22,4%). Среди них, по мнению исследователей (Гурьева В.А., 2001; Литвинцев С.В., Шам-рей В.К., 2001; Требухов С.Н., 2003), хуже всего выявляются врачами районных военных комиссариатов лица с психическими расстройствами органического генеза (последствия черепно-мозговых травм и ранних нейроинфекций и т.п.). Особое место в этом ряду занимают больные с органическим расстройством личности.
Так как военная служба неизбежно сопровождается значительными психическими и физическими нагрузками (Довгополюк А.Б., 1997; Литвинцев С.В., Снедков Е.В., 1997; Попов В.Е., 1992), синдром органического расстройства личности может либо значительно ограничивать возможности юношей при несении военной службы, либо декомпенсироваться в адаптационный (начальный), наиболее сложный для военнослужащих период (Куликов В.В., Фадеев А.С., 1999; Литвинцев С.В., Шам-
рей В.К., 2001).
В этой связи необходим тщательный отбор призывников по медицинским и психологическим показателям. Успешное решение данной задачи возможно лишь при проведении комплексных медико-психологических исследований в рамках военно-врачебной экспертизы, одним из которых обследование призывников. Является экспериментально-психологическое
Сохраняет актуальность проблема адекватного и надежного психодиагностического инструментария. При решении экспертных вопросов выявление нервно-психической патологии во время комиссионного освидетельствования медицинских комиссий должно проводиться на основе надежных, информативных и квалифицированных заключений, вынесенных по результатам психологического обследования.
В литературе по проблеме отмечается дефицит исследований по данной проблеме. Кроме того, решение указанной проблемы осложняется многообразием точек зрения на саму клиническую категорию «органическое расстройство личности» (ОРЛ), а также наличием большого количества классификаций экзогенно-органических расстройств
Многие авторы (Абрамович Г.Б. 1965; Мнухин С.С. 1965; Сухорева Г.Е. 1974; Карпенко Л.А, 1990; Stutte H. 1966; Gollinitz G. 1968; Lempp R. 1980 и др.) выделяют резидуально-органические нервно-психические расстройства как отдельную группу разнообразных нарушений у детей и подростков, обусловленную относительно стойкими последствиями органических поражений головного мозга разной этиологии. Основное место среди них принадлежит ранним резидуальным церебрально-органическим нарушениям, сформировавшимся вследствие внутриутробных и ранних постнатальных поражений мозга. Чаще всего термином «резидуальные нервно-психические расстройства» обозначаются только те неврологические и психические нарушения, которые являются следствием закончившегося органического церебрального заболевания (в основном менингоэнцефалита, травматического или токсического поражения головного мозга).
Для целей психологической диагностики основное значение приобретает клиническая систематика этого вида психических расстройств. В тоже время такая систематика резидуально-органических нервно-психических расстройств у детей и подростков разработана недостаточно. Отдельные их формы описывались под разными наименованиями: «органические психопатии», «инфантильный органический синдром», «вегетативный общий синдром» и «синдром органического дефекта», «хронический органический психосиндром». В отечественной психиатрии выделяются резидуальные органические невропатии и пси-хопатии, умственная отсталость и временные задержки развития, час-тичные недоразвития типа алалии, акалькулии и др. (Мнухин С.С., 1968). В современной классификации резидуально-органических нервно-психических расстройств у детей и подростков, предложенной В.В. Ковалевым (1995), резидуально-органические нервно-психические разделяются на: расстройства
1) преимущественно дизонтогенетические формы (синдромы нарушения развития отдельных систем мозга, синдром психического и психофизиологического инфантилизма, синдром «органического аутизма» и синдромы резидуальной олигофрении;
2) преимущественно энцефалопатические формы (неврозоподобные и психопадобные синдромы, диэнцефальные, главным образом гипоталамические синдромы; вегетативно-сосудистые, нервно-трофические и др. синдромы, синдром гидроцефалии, эпилептиформные синдромы, синдромы резидуально-органической деменции;
3) формы смешанного (энцефалопатически-дизонтогенетического) генеза.
Клинически последствия экзогенно-органических нарушенияй проявляются формированием психоорганического синдрома. Ведущими симптомами при этом
выступают разнообразные аффективные расстройства; нарушения внимания; различные дисмнезии; нарушения подвижности мышления от детализации до вязкости и волевые расстройства. При этом усиливается восприимчивость к разнообразным соматическим заболеваниям, действию климатических и метеорологических факторов, ряду средовых воздействий (езда в транспорте, вибрация, действие алкоголя, и т.п.), а также к психогениям, в ответ на которые легко возникают реактивные состояния, чаще истерические. Последнее отражает появляющуюся сензитивность, душевную ранимость
В клинике органические психические расстройства выделяются в отдельную группу (Тимофеев Н.Н.,1964; Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000). Данная диагностическая категория объединяет состояния, характеризующиеся психологическими и поведенческими отклонениями, связанными с транзиторными или постоянными дисфункциями мозга.
Наиболее характерным признаком органических расстройств являются когнитивные нарушения - нарушения ориентировки, памяти, интеллектуальных функций. В МКБ-10 эта группа расстройств выделена отдельно: «Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга» (F07).
В плане психодиагностики представляется важным, что синдром расстройства личности органического происхождения характеризуется выраженным (по сравнению с тем, что наблюдалось до заболевания) изменением личностного склада или личностных особенностей. Для достоверной квалификации выявляемых нарушений необходимыми являются факты, свидетельствующие о наличии органического фактора, воздействовавшего на ребенка перед развитием диагностированных личностных изменений. При этом обязательным является квалификация этого фактора как основной весомой причиной, обусловливающей заболевание.
Кроме того, в числе обязательных диагностических критериев должны быть две или более психологических характеристики личности: значительное снижение способности справляться с длительной, целенаправленной деятельностью, особенно не быстро приводящей к успеху; эмоциональная лабильность, проявляющейся поверхностностью, эйфоричностью (в некоторых случаях апатией) или раздражительностью, агрессивностью; нарушениями выражения потребностей и влечений; когнитивными нарушениями в виде подозрительности; изменениями в темпе и потоке речевой продукции; изменении сексуального поведения.
Таким образом, органическое расстройство личности характеризуется
значительными изменениями привычного образа преморбидного поведения. Особенно страдают сферы эмоций, потребностей и влечений. На фоне общего снижения познавательной активности отмечаются нарушения планирования деятельности и предвидения последствий для себя и общества (антиципационные нарушения по В.Д. Менделевичу).
Проведенный анализ доступной научной литературы по проблеме показал, что существует множество точек зрения в понимании и нечеткость в описании клинических критериев органического расстройства личности. Поэтому была предпринята попытка выделить клинико-психологические диагностические критерии и очертить круг патопсихологических симптомов ОРЛ, которые могли бы быть подтверждены экспериментально-психологическими методиками в связи с задачами военно-экспертного оценивания. Это позволяет определить круг «мишеней» психологической диагностики органического расстройства личности и подобрать адекватную батарею методик.
Исходя из анализа литературы, были выявлены следующие «мишени» психологической диагностики: Особенности познавательных процессов: памяти и внимания, т.к. «для экзогенно-органических нарушений типичными являются патологические изменения памяти и внимания» (Менделевич, 2001); как: эмоциональная лабильность, раздражительность агрессивность, эйфоричность или апатия, наличие таких личностных характеристик, подозрительность, недоверчивость, обстоятельность суждений, ригидность, снижение способности к целенаправленной деятельности (истощаемость, неустойчивость работоспособности, снижение способности к волевым усилиям).
В соответствии с выделенными «мишенями» диагностики была подобрана батарея психологических методик: «Классические» патопсихологические методики для исследования патопсихологического органического симптомокомлекса - «10
слов» (направлена на исследование объема механической памяти); «Пары слов» (исследование объема ассоциативной памяти); «Воспроизведение коротких рассказов» (объем смысловой памяти); корректурная проба (исследование функций внимания, работоспособности); «Таблицы Шульте» (функции внимания и темп психических процессов). Для исследования эмоционального состояния использовался метод цветовых выборов М. Люшера; методика «Самооценка смелости и готовности к риску» (RSK Шуберта) позволяет оценить выраженность готовности к риску, склонность к импульсивности и способность к волевым усилиям; три шкалы (агрессивность, фрустрация, ригидность) методики «Самооценка психических состояний» (Г. Айзенк); дополнительная шкала из СМИЛ «Скрытая паранойя» (Л.Н. Собчик), позволяющая определить степень выраженности таких качеств, как подозрительность и недоверчивость в межличностных отношениях; «Составление рассказа по сюжетной картинке», позволяющая выявить обстоятельность, «вязкость» суждений.
Полученная в результате проведенного исследования модель психологической диагностики ОРЛ позволяет использовать ее в практической работе клинических психологов и психиатров в целях дифференциальной диагностики и решения экспертных вопросов. В настоящее время проводится апробация предложенной психодиагностической модели в соответствии с требованиями психометрики на пациентах с ОРЛ, направленных военно-врачебными комиссиями для прохождения военной экспертизы.
Комментариев нет:
Отправить комментарий